Bez kategorii

Formularz rejestracyjny

TERMIN: 22.07-02.08.2016 r

DOJAZD: Gdynia

POLE_KOD: 16Włochy07 FIUGGI

IMIE: Maksymilian

NAZWISKO: Matuszak

DATA_URODZENIA: 18/09/2001

ADRES: Koperkowa 13

MIASTO: Gdynia

KOD: 81-589

KRAJ: Polska

TAKI_SAM_ADRES: jak zameldowania

ADRES2:

MIASTO2:

KOD2:

IMIE_OPIEKUNA: Anna

NAZWISKO_OPIEKUNA: Matuszak

TELEFON1: 604968676

TELEFON2: 58 6299221

EMAIL: amatusz71@wp.pl

PLATNOSC: Przelew na konto bankowe

NAZWA_NA_FAKTURZE:

FAKTURA_ADRES:

FAKTURA_MIASTO:

FAKTURA_KOD:

FAKTURA_KRAJ:

ZGODA1: checked

ZGODA2: checked

ZGODA3: checked

SKAD_WIEM: od znajomych/kolegów/koleżanek

PAGE:

Obóz Młodzieżowy Włochy 2016


REFERER: http://www.intertalent.pl/