TERMIN: 03.08-13.08.2014
DOJAZD: 2
IMIE: Michał
NAZWISKO: Kowalski
DATA_URODZENIA: 25/05/2001
ADRES: Stryjeńskich 10-206
MIASTO: Warszawa
KOD: 02-791
KRAJ: Polska
TAKI_SAM_ADRES:
ADRES2: Mirtowa 6
MIASTO2: Warszawa
KOD2: 04-690
IMIE_OPIEKUNA:
NAZWISKO_OPIEKUNA:
TELEFON1: 502632982
TELEFON2:
PLATNOSC: Przelew na konto bankowe
NAZWA_NA_FAKTURZE:
FAKTURA_ADRES:
FAKTURA_MIASTO:
FAKTURA_KOD:
FAKTURA_KRAJ:
ZGODA1: checked
ZGODA2: checked
ZGODA3: checked
SKAD_WIEM: inne
PAGE: http://www.intertalent.pl/oboz-informatyczny-milowka-k-zywca-4-2/
REFERER: http://www.intertalent.pl/oboz-informatyczny-milowka-k-zywca-4-2/